نص قرار نظام التأمين الصحي في حكومة عجمان

أصدر الشيخ أحمد بن حميد النعيمي، ممثل صاحب السمو حاكم عجمان للشؤون الإدارية والمالية القرار رقم /30/ لسنة 2020، بشأن نظام التأمين الصحي في حكومة عجمان، يعمل به اعتباراً من أول يناير 2021، وينشر بالجريدة الرسمية للإمارة.

ويأتي هذا القرار بناء على ما عرضه المدير العام لدائرة الموارد البشرية لحكومة عجمان، بشأن تحديث نظام التأمين الصحي في حكومة عجمان، وحرصاً من الحكومة على الحفاظ على الكوادر البشرية وتوفير بيئة عمل سليمة وصحية ورغبة في رفع وتحسين مظلة التأمين الصحي لتشمل الموظفين وعائلاتهم مما يؤمن أفضل رعاية صحية لهم وحمايتهم من أي عوارض صحية تؤثر سلباً على أدائهم الوظيفي.

نطاق تطبيق النظام

وحدد القرار نطاق التطبيق لنظام التأمين الصحي بحيث يشمل كافة الجهات الحكومية المحلية في إمارة عجمان والتي يسري في شأنها المرسوم الأميري رقم /4/ لسنة 2017 بشأن إصدار قانون الموارد البشرية في حكومة عجمان ولائحته التنفيذية وأي جهة أخرى خلاف الجهات الواردة يقرر المشرع بالتشريع المحلي الصادر بإنشائها أو بإعادة تنظيمها وإخضاع موظفيها لأحكام القانون.

إضافة أي جهة داخل الإمارة

وأجاز القرار إضافة أي جهة داخل إمارة عجمان ليشملها نظام التأمين بموافقة كتابية من ممثل الحاكم بناء على توصية دائرة الموارد البشرية، كما يجوز بموافقة كتابية من ممثل الحاكم إضافة أي شخص لتشمله وثيقة التأمين وحسب التعليمات والتوجيهات التي تصدر منه في هذا الشأن.

وحدد القرار فئات التأمين الصحي ويتم تصنيف الفئات مع شركة التأمين المتعاقد معها والتي يتم على أساسها إصدار بطاقات التأمين وتقديم الخدمات الطبية الموضحة في وثيقة التأمين.

المستفيدون من النظام

كما حدد المستفيدين من نظام التأمين: أولاً: الموظف المواطن وبموجب النظام يستحق الموظف المواطن وعائلته التأمين الصحي، ويستمر استحقاق أفراد عائلته للتأمين الصحي حتى انتهاء خدمة الموظف، وانتهاء العلاقة الزوجية بالنسبة للزوج وعمل الابن أو بلوغه سن الواحد والعشرين سنة ميلادية أيهما أسبق بالنسبة للأولاد الذكور، ما لم يكن أحدهم مصاباً بعاهة أو إعاقة تحول بينه وبين العمل بموجب شهادة من الجهات المختصة في الدولة وعمل الابنة أو زواجها ما لم تترمل أو تتطلق.

وأوضح القرار أنه في جميع الأحوال يشترط أن لا يكون المؤمن عليه مشمولاً بأي نوع من أنواع التأمين الصحي لدى أي جهة أخرى داخل الدولة باستثناء أزواج الموظفين العاملين في القوات المسلحة وحاملي تأمين ثقة من الفئة الثالثة والثانية وتأمين سعادة.

ثانياً: الموظف غير المواطن ويشمل موظفي الدرجة الأولى حتى الدرجة الرابعة، ويحق له وزوجه وثلاثة أبناء بحد أقصى، وموظفي الدرجة الخامسة حتى الدرجة السابعة ويحق له وزوجه والأبناء بحد أقصى "اثنان"، وموظفي الدرجة الثامنة حتى الدرجة العاشرة ويحق له وزوجه فقط وموظفي الدرجة الحادية عشرة حتى الدرجة الرابعة عشرة للموظف فقط، وذلك وفقاً لمجموعة من الشروط أهمها إصدار بطاقة تأمين صحي للموظف وعائلته، بما يتوافق مع متطلبات إصدار الإقامات الصادرة عن السلطات المختصة في الدولة وأن لا يكون المؤمن عليه مشمولاً بأي من أنواع التأمين الصحي لأي جهة أخرى داخل الدولة، وأن لا يزيد عمر الأبناء على 18 عاما سواء كانوا ذكوراً أم إناثاً.

ويستحق المؤمن عليه التأمين الصحي المقرر له حسب بدء سريان وثيقة التأمين وبالنسبة للموظفين الجدد أو الموظفين المنقولين فيستحقون التأمين الصحي اعتباراً من تاريخ مباشرتهم العمل، وإذا طرأت حالة أو واقعة تؤثر على استحقاق المؤمن عليه للتأمين الصحي فإنه يتم تعديل استحقاقه من تاريخ نشوء تلك الحالة أو الواقعة.

لا يجوز الجمع بين النظام وآخر مشابه

أكد القرار أنه لا يجوز الجمع بين التأمين الصحي المقرر بموجب أحكام هذا القرار، وبين أي تأمين صحي آخر إذا كان الموظف وزوجه يعملان لدى الحكومة فيكون استحقاق التأمين الصحي لصاحب الدرجة الأعلى، وفي حال تساوي استحقاقهما فيكون استحقاق التأمين الصحي وفقاً لاستحقاق الزوج (الرجل) وإذا كان أحد الزوجين يعمل لدى الحكومة والآخر خارج الحكومة أو يتمتع بأي تأمين صحي آخر داخل الدولة فيكون استحقاق التأمين الصحي للموظف الذي يعمل في حكومة عجمان ما لم يقم الموظف أو زوجه بالتنازل خطياً عن هذا التأمين لغايات التمتع بتأمين صحي آخر.

ويستمر استحقاق المؤمن عليه للتأمين الصحي طيلة أيام العطلات الأسبوعية والرسمية والإجازات المصرح بها للموظف وفقا لأحكام القانون والتشريعات السارية ويتم تغطية تكاليف الرعاية الطبية للمؤمن عليه أثناء تواجده خارج الدولة في الحالات الطارئة فقط بالإضافة إلى أي مزايا إضافية أخرى قد تشملها وثيقة التأمين مقدمة من شركة التأمين وفقا للشروط والإجراءات التي تحددها الوثيقة وملحقاتها.

إشراف الموارد البشرية

كما نص القرار بتولي دائرة الموارد البشرية الإشراف على تنفيذ أحكام نظام التأمين والتعريف بالنظام والتوعية بما جاء فيه من أحكام وشروط وملاحق للمعنيين القائمين على تطبيقه بكافة الوسائل المتاحة وتوفير قاعدة بيانات شخصية للمؤمن عليهم لإمكانية استخدامها مستقبلا وفقا لمتطلبات التأمين الصحي، والتأكد من قيام وحدات الموارد البشرية بمهامها والتعاقد مع شركة التأمين الصحي من خلال أسلوب الشراء المناسب، وفقا لأحكام النظام المالي الموحد لحكومة عجمان، على أن تباشر هذا الاختصاص اعتباراً من تاريخ صدور هذا القرار إضافة إلى مراجعة وإعادة تقييم نظام التأمين الصحي المطبق وذلك بشكل سنوي، أو كلما دعت الحاجة.

وتقديم نتائج هذه المراجعات والاقتراحات إلى ممثل الحاكم لاعتمادها والتنسيق بين الجهة الحكومية ودائرة المالية بشأن إدراج تقديرات نفقات التأمين الصحي التي تخصها في مشروع موازنتها السنوية، وإعداد شهادات الإنجاز وأوامر الدفع الخاصة بشركة التأمين حسب الاستحقاق وفقاً لشروط وأحكام عقد التأمين، ووفق الإجراءات المعمول بها في الحكومة، إلى جانب دفع مستحقات شركة التأمين وفقاً لشروط وأحكام العقد وبناءً على شهادات الإنجاز وأوامر الدفع الصادرة عن دائرة الموارد البشرية وفق أحكام النظام المالي الموحد لحكومة عجمان وإجراءات التسوية اللازمة بين حسابات الجهات الحكومية المعنية والرد على الاستفسارات وتقديم الدعم القانوني والفني اللازم لوحدات الموارد البشرية في الجهات الحكومية فيما يخص تطبيق النظام.

واجبات الموارد البشرية

وحدد القرار واجبات وحدات الموارد البشرية، منها استلام وثائق وطلبات التأمين والتأكد من اكتمالها وصحتها بما فيها شهادات جهة عمل الزوج أو الزوجة بعدم الحصول على تأمين صحي للعائلة وشهادات الميلاد بالنسبة للأبناء أو أي وثائق يتم طلبها من قبل دائرة المواردالبشرية وإدخال بيانات ومعلومات المؤمن عليهم على الأنظمة الإلكترونية المعمول بها في الحكومة ومراجعتها وتحديثها بشكل دوري وتزويد دائرة الموارد البشرية بالتقارير والنماذج والوثائق اللازمة عن المؤمن عليهم ومعلوماتهم التأمينية بشكل دقيق وتحديثها بشكل دوري وأي تغييرات في الحالة الاجتماعية أو الوظيفية أو البيانات الشخصية للمؤمن عليهم أو أي حدث يغير من حالتهم التأمينية.

إضافة إلى التنسيق مع الوحدة المالية المعنية في الجهة الحكومية بشأن مراجعة واعتماد الكشوفات الخاصة بالتأمين الصحي لموظفيها حسب التواريخ المحددة من قبل دائرة الموارد البشرية، والرد على استفسارات موظفي الجهة الحكومية بشأن التأمين الصحي واستلام بطاقات المؤمن عليهم عند انتهاء خدماتهم وإعداد وتنفيذ برامج التوعية والتثقيف الصحي للمؤمن عليهم وذلك بالتنسيق مع دائرة الموارد البشرية وحماية خصوصية بيانات المؤمن عليهم.

واجبات الموظف

وألزم القرار الموظف خلال مدة خدمته في الحكومة بإخطار وحدة الموارد البشرية، فيما إذا كان لديه أو لدى أي من أفراد عائلته تأمين صحي وإبلاغهم في حال فقدان أو تلف بطاقة التأمين الصحي الخاصة به أو بأي من أفراد عائلته وفي هذه الحالة يتم تحميل الموظف قيمة إصدار بطاقة تأمين صحي جديدة مقدارها 100 درهم عن كل بطاقة وتزويد وحدة الموارد البشرية بأي بيانات أو معلومات تتعلق باستحقاقه للتأمين الصحي بشكل واضح ودقيق وإخطارهم بأي مستجدات قد تؤثر في استحقاقه أو استحقاق أي من أفراد العائلة للتأمين الصحي.

ونوه القرار إلى عدم إساءة استخدام بطاقة التأمين الصحي بأي شكل من الأشكال وعدم السماح للغير باستخدام البطاقة الخاصة به أو بأي من أفراد عائلته وإبلاغ وحدة الموارد البشرية عن أي استغلال أو إهمال أو تقصير تم ارتكابه من قبل مقدمي الوحدات العلاجية وتسليم بطاقات التأمين الصحي في حال انتهاء الخدمة ويجب على وحدة الموارد البشرية إبلاغ دائرة الموارد البشرية فورا بانتهاء خدمة الموظف لإبلاغ شركة التأمين بإيقاف البطاقات وفي حال ثبوت قيام الموظف أو عائلته باستخدام هذه البطاقات بعد إنتهاء خدمته تخصم كافة التكاليف من مستحقات نهاية خدمته مع تحميل الموظف المعني المسؤول عن عدم الإبلاغ المسؤولية كاملة حال عدم تحميل الموظف المنتهية خدماته بتكاليف استخدام بطاقات التأمين الصحي.

كما أشار إلى عدم قيام الموظف غير المواطن بالتبديل بين الأبناء المستفيدين من التأمين الصحي خلال فترة سريان التغطية وفي حال الرغبة بالتبديل فيجب أن يقدم الطلب في نهاية السنة وخلال فترة التجديد وفي حال تم التبديل بين الأبناء بسبب بلوغ أحد الأبناء السن القانوني أثناء السنة يستفيد الابن المضاف حديثا من المدة المتبقية في التأمين الصحي.

العقوبات

ويعاقب القرار كل من يخالف أحكام هذا النظام أو يسيء استخدام التأمين الصحي أو يزور معلومات ووثائق عن حالته الصحية أو صفته التأمينية أو يتعاون مع أي جهة خارجية لتحقيق منافع لنفسه أو للغير عن طريق استغلال التأمين الصحي وفقا لأنظمة وقوانين الموارد البشرية مع عدم الإخلال بأي تشريعات أخرى سارية في الإمارة أو الدولة وتتحمل الجهة الحكومية أو الموظف أو كلاهما أي تكاليف أو التزامات مالية تنشأ عن التقصير في أداء واجباتهم المنصوص عليها في هذا النظام.

ويحق لدائرة الموارد البشرية من وقت لآخر إصدار التعاميم والقرارات التنفيذية والملاحق والنماذج حسبما تكون لازمة لضمان تنفيذ الأحكام الواردة في هذا النظام بشرط ألا تتعارض مع أحكامه ويجب على الجهات المشمولة بتطبيق نظام التأمين تنفيذ الإجراءات والتعليمات التي تصدر لها من دائرة الموارد البشرية.

ويلغى العمل بالقرار رقم /42/ لسنة 2017 بشأن نظام التأمين الصحي في حكومة عجمان وتعديلاته وأية تعاميم أو تعليمات صدرت بناء عليه ويحل محله نظام التأمين الصادر بموجب هذا القرار وأية تعاميم أو تعليمات تصدر بشأنه .

كما يلغى أي نص أو حكم ورد في قرار آخر ساري في الإمارة يتعارض مع ما ورد في أحكام هذا القرار وذلك دون مساس بصحة ونفاذ أية قرارات صدرت أو إجراءات اتخذت بموجب أحكام القرار الملغي قبل تاريخ نفاذ هذا القرار ويعمل بهذا القرار اعتبارا من أول يناير 2021 وينشر بالجريدة الرسمية للإمارة.